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2006年8月 7日

ハインリッヒの法則(1:29:300の法則)

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遠い昔に書いた「あなたの知らない法則」という記事でも紹介した「ハインリッヒの法則」。
 
「1件の大きな失敗の下には、29件の中くらいのミスがあり、さらにその下に300件小さなミスが存在している」という法則だが、最近の事件・事故にはこの法則を感じさせるものが数多くある。
 
例えば、プールで小2女児が死亡した事件。以前から、全国各地でプールの排水口に問題があっておこった事故はかなり多発していたという。そのため、対策を行うようにという指示が発令されていたが、市は学校のプールには伝えたものの、市営プールには伝えなかったりと、対策が徹底されなかったため、結局、今回の大きな事故につながったということだ。
 
つまり、避けようと思えば避けられた事故ということであり、大きな事故が発生する前におこる小さな前兆を見逃したり、放置しておくといかに大変なことがおこるか、ということを証明している事件といえるだろう。
 
そういえば、シンドラー社製のエレベーターでおこった死亡事故も、同じように以前から問題が全国で発生していたという。
  
全国各地で突然ドアが開いたり、ドアが開いたまま上昇したりという出来事が起こっていることは、シンドラー社自体、おそらく把握していただろう。しかし、それらはメンテナンス会社の整備不良である、といった具合に言い訳をして、真剣に問題に取り組まなかったため、結局、大事故が発生してしまった。
 
結果、事故者への多額の賠償が必要になるというだけでなく、ブランドイメージから何からが地の底にまで落ちてしまった。これも、以前からおこっていた小さなシグナルを見逃していたこと、または、無視していたことが、その原因となったといえそうだ。いかに、小さな問題の時点で改善することが重要であるか、という示すわかりやすい例だといえるだろう。
 
どの事故も、現場にいた担当者に悪気があったから起こったわけでも、わざと起こしたわけでもないだろう。以前から発生していた小さな予兆を見逃していたことが、積み重なった結果、爆発したものだといえそううである。
 
身近なところで起こっている、たくさんの小さな問題。これを大した問題じゃない、と見逃すことは、誰しも一度ならずとも経験しているといえるだろう。が、その時点で真剣に改善策をとらないと、いつ自分自身が大問題の当事者となるかわからないわけだ。
 
日常生活でも、常に、こういったことに相当の注意をすること。これは、思っている以上に重要なことであるといえるかもしれない。



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